Tóm tắt Luận văn Thực trạng sử dụng kháng sinh của một số khoa lâm sàng và một số yếu tố liên quan tại Bệnh viện Quân Y 103 năm 2018

Nội dung tài liệu: Tóm tắt Luận văn Thực trạng sử dụng kháng sinh của một số khoa lâm sàng và một số yếu tố liên quan tại Bệnh viện Quân Y 103 năm 2018

1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG NGUYÊN THANH BÌNH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH CỦA MỘT SỐ KHOA LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 NĂM 2018 Chuyên ngành : Y tế công cộng Mã số : 8720701 TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. KIỀU CHÍ THÀNH HÀ NỘI - 2018
2. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Kháng sinh đã được đưa vào sử dụng từ những năm đầu thế kỷ 20, nhưng cho đến nay, sử dụng kháng sinh hợp lý vẫn đang là một thách thức lớn của toàn thế giới Trước nguy c vi khu n kháng thu c ngày càng gia tăng và tr thành v n đ toàn cầu, năm 200 , T chức Y tế thế giới Worl alth Organization - W O đưa ra hiến lược toàn cầu ngăn ch n vi khu n kháng thu c Năm 20 , W O xác đ nh chủ đ Ngày sức kh thế giới Worl alth ay của năm này là v n đ vi khu n kháng thu c với kh u hi u Kh ng hành động h m nay, kh ng thu c chữa ngày mai 0 và k u g i các qu c gia ph i c kế ho ch đ i ph với t nh tr ng vi khu n kháng thu c T nh h nh vi khu n kháng thu c vẫn chưa được ki m soát t t và hi n nay nhi u c s khám chữa nh Vi t Nam đang ph i đ i m t với t nh tr ng vi khu n kháng kháng sinh, trong đ c nhi u vi khu n đa kháng, mức độ và t c độ kháng thu c ngày càng gia tăng 20 nh vi n Quân y 0 là nh vi n đa khoa tuyến cu i của Quân đội, hàng ngày c kho ng 1800- 2000 lượt người b nh đến khám và đi u tr , trong đ c kho ng 200- 00 người b nh ph i nhập vi n đi u tr nội trú Người b nh đến từ nhi u tỉnh thành trong c nước và kh ng ít người b nh n ng được chuy n từ tuyến ưới l n, nhi u người b nh c nhiễm trùng n n đa s các trường hợp đi u tr t i b nh vi n đ u c chỉ đ nh ùng kháng sinh Những năm gần đây, vi c sử dụng kháng sinh rộng rãi t i b nh vi n đã làm gia tăng tỷ l đ kháng kháng sinh của các chủng vi khu n phân lập t i b nh vi n, đ c bi t là các chủng gram âm, thậm chí đã xu t hi n các vi khu n đa kháng. Với mong mu n đánh giá thực tế sử dụng kháng sinh t i b nh vi n, từ đ c i n pháp qu n lý và nâng cao hi u qu sử dụng kháng sinh, làm gi m tỷ l tử vong và gi m chi phí đi u tr nhiễm khu n chúng t i tiến hành đ tài nghi n cứu v “Thực trạng sử dụng kháng sinh của một số khoa lâm sàng và một số yếu tố liên quan tại Bệnh viện Quân y 103 năm 2018’’ với hai mục ti u sau: M t thực tr ng sử dụng kháng sinh của một s khoa lâm sàng t i B nh vi n Quân y 0 năm 20 8 2 Phân tích một s yếu t li n quan đến sử dụng kháng sinh t i các khoa lâm sàng.
3. 2 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Định nghĩa kháng sinh và phân nhóm kháng sinh 1.1.1. Định nghĩa kháng sinh Kháng sinh là ch t được chiết xu t từ vi sinh vật ho c được t ng hợp h a h c, với li u r t nh c tác ụng ức chế ho c giết chết vi sinh vật, c th ùng t i chỗ ho c toàn thân, ít độc ho c kh ng độc cho c th . 1.1.2. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh - Chỉ sử dụng kháng sinh khi c nhiễm khu n - Kh ng sử dụng kháng sinh: Khi nhiễm vi rút đ n thuần. Khi s t kh ng do vi khu n: s t do m t nước, b nh ch t t o k o Tuy nhi n, nhiễm vi rút đường h h p V : Vi m phế qu n) người già, người suy h h p, trẻ em nh cần th o õi, phát hi n bội nhiễm và ùng kháng sinh k p thời [22]. - Chỉ đ nh ph tác ụng, li u lượng, thời gian: Nếu nhiễm khu n đã xác đ nh, ùng kháng sinh ph hẹp ùng đủ li u đ đ t được li u đủ và n đ nh, kh ng tăng li u dần ùng đủ thời gian, nếu sau 2 ngày ùng kháng sinh s t kh ng gi m, cần thay thế ho c ph i hợp kháng sinh Khi hết s t, vẫn cần cho th m kháng sinh 2- ngày nữa. 1.1.3. Phối hợp kháng sinh - Chỉ đ nh ph i hợp kháng sinh - Nhược đi m của ph i hợp kháng sinh - Nguy n tắc ph i hợp kháng sinh 1.3. Thực trạng sử dụng và quản lý kháng sinh trong bệnh viện M ế giới Th o áo cáo giám sát ti u thụ kháng sinh hâu u năm 20 0 2 , mức độ ti u thụ kháng sinh trong nh vi n của 8 nước c áo cáo thay đ i từ , 000 người ngày à Lan đến ,0 000 người ngày Litvia , nh m kháng sinh được ti u thụ nhi u nh t trong b nh vi n là P nicillin, tiếp th o là phalosporins và Quinolones. Th o olloway 20 2 , sử ụng thu c kh ng hợp lý là một v n đ nghi m tr ng mang tính toàn cầu, ẫn đến sự lãng phí và nguy
4. 3 h i Phân tích ữ li u những qu c gia đang phát tri n, c ít h n 0 b nh nhân khu vực y tế c ng và 0 nh nhân khu vực y tế tư được đi u tr an đầu phù hợp với phác đ đi u tr chu n Mollahaliloglu S 20 2 h i cứu 2 0 đ n thu c một s b nh vi n và c s chăm s c sức kh an đầu 0 tỉnh của Th Nh K trong năm 200 , cho th y s thu c trung nh đ n thu c là ,2 s kháng sinh trung nh đ n thu c là , 2 kháng sinh là thu c được k đ n nhi u nh t, tỷ l đ n thu c c kháng sinh là , Nh m kháng sinh được k đ n chủ yếu là ta-lactam 2 ,2 , trong đ ph iến nh t là moxicillin lavulanic aci 8, hi phí cho mỗi đ n thu c cao nh t các b nh vi n c ng và th p nh t các c s chăm s c sức kh an đầu, chi phí kháng sinh cho mỗi đ n thu c trung nh chiếm 0 chi phí của c đ n thu c R m sh và cộng sự 20 nghi n cứu cắt ngang trong 2 tháng năm 20 2 t i các khoa Phẫu thuật, hỉnh h nh, Tai m i h ng, Mắt, Nội và Nhi của một b nh vi n n ộ cho th y s thu c trung nh được k đ n cho nh nhân là: , 2, , s kháng sinh trung nh được k đ n cho một b nh nhân , 0,8 , kháng sinh chiếm ,8 s thu c được k đ n, tỷ l b nh nhân được k đ n kháng sinh là , kháng sinh được sử ụng nhi u nh t thuộc nh m ta-lactam 0,2 , c 0 kháng sinh được ùng th o đường ti m [24]. Khan 20 nghi n cứu t i nh vi n thực hành của một trường Y n ộ cho iết trong s thu c được k đ n cho 80 b nh nhân trung nh mỗi nh nhân nhận 2, thu c c 2 thu c là kháng sinh chiếm tỷ l 8, , kháng sinh được sử ụng ph iến nh t thuộc nh m ta-lactam, tiếp th o là Quinolon s, Nitroimi azol s, minoglycosi s và Macroli s hỉ c ,8 nh nhân được sử ụng kháng sinh hợp lý kháng sinh được lựa ch n, li u lượng, đường ùng, s lần ùng trong ngày, thời gian ùng phù hợp với nhiễm trùng hi phí trung nh cho kháng sinh trong ngày đi u tr là 8 Rup kho ng , 8 US , chiếm , chi phí v thu c 28 Nghi n cứu của Gharbi, M., cho th y tỷ l sử dụng kháng sinh chung b nh vi n Mỹ đã kh ng thay đ i từ năm 200 - 20 2 n
5. 4 một nửa người b nh được ùng ít nh t một lo i kháng sinh trong thời gian nằm vi n Tuy nhi n c những thay đ i đáng k v các chủng lo i kháng sinh được k toa, các kháng sinh m nh c ph tác ụng rộng như car ap n ms, vancomycin đã được sử dụng nhi u h n các lo i kháng sinh khác Tỷ l sử dụng car ap n ms và vancomycin lần lượt là và 2 Một phần ba s đ n thu c được k trong nh vi n kh ng c xét nghi m vi sinh ho c bằng chứng đánh giá nhiễm trùng Qua các nghi n cứu tr n ta th y kháng sinh được sử ụng rộng rãi, tỷ l b nh nhân được k đ n kháng sinh chiếm tỷ l lớn c th l n tới 0 kháng sinh được sử ụng chủ yếu là các kháng sinh thuộc nh m ta-lactam chi phí cho kháng sinh chiếm tỷ tr ng lớn trong chi phí đi u tr ằng thu c M ại Việt Nam T i Vi t Nam, thực tr ng sử dụng kháng sinh t i b nh vi n hi n nay chưa được quan tâm và đánh giá cụ th . Nghi n cứu t nh h nh sử ụng kháng sinh nh vi n tỉnh Phú Th của Trường i h c Y à Nội 200 cho th y trong nh án ra vi n c nh nhân được đi u tr ằng kháng sinh trong s các b nh nhân được đi u tr kháng sinh c 8, nh nhân được đi u tr ằng kháng sinh, , được đi u tr ằng 2 kháng sinh, , được đi u tr tr n 2 kháng sinh Ki u ph i hợp kháng sinh r t đa ng, c nhi u ki u ph i hợp l và kh ng hợp lý ph i hợp hloramph nicol với Ampicillin ho c Ciprofloxacin ho c otaxim Tỷ l ti n kháng sinh ti n thu c trong toàn nh vi n là: 0, , cao nh t khoa Ngo i h n thư ng , và khoa Nhi 0,8 Th o õi s lượng kháng sinh được c p phát t i khoa ược trong năm 200 cho th y kháng sinh được sử ụng nhi u nh t là P nicillin tri u đ n v ti m nhưng c xu hướng gi m ần, thay vào đ c xu hướng tăng sử ụng ra in và otaxim Nghi n cứu này c ng kh o sát kiến thức sử ụng kháng sinh của y s , ác s , ược s c m t t i thời đi m kh o sát ằng ộ câu h i tự đi n, cho th y kiến thức sử ụng kháng sinh các đ i tượng này chỉ đ t mức trung nh 20, 0 đi m 2
6. 5 Theo Phan Qu c oàn, thực tr ng sử dụng kháng sinh t i B nh vi n Trung Ư ng Quân ội 08 năm 20 khi kh ng c u hi u nhiễm khu n khá cao , Một áo cáo v t nh tr ng sử dụng kháng sinh ngoài cộng đ ng năm 200 cho th y 8 kháng sinh được mua các nhà thu c tư mà kh ng c đ n, khách hàng tham kh o tư v n của nhân vi n án thu c, kho ng 11% tự quyết đ nh v vi c sử dụng kháng sinh Trong khi đ chỉ c kho ng 2 nhân vi n án thu c c kiến thức v sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh của vi khu n 14]. Năm 2008 - 2009 Bộ Y tế ph i hợp với ự án RP- Vi t Nam và n v Nghi n cứu Lâm sàng i h c Ox or nghi n cứu sử ụng kháng sinh nh vi n Vi t Nam (8 b nh vi n thuộc khu vực phía ắc, nh vi n mi n Trung và nh vi n thuộc khu vực phía Nam , trong s đ c nh vi n tuyến trung ư ng và nh vi n tuyến tỉnh V K và nh vi n chuy n khoa ánh giá mức độ sử ụng kháng sinh ựa tr n s kháng sinh mà các nh vi n đã mua năm 2008 t i các khoa ược cho th y c sự khác i t đáng k v t ng kháng sinh được sử ụng t i nh vi n tham gia nghi n cứu, cao nh t V K tỉnh nh nh 00 giường-ngày và th p nh t B nh vi n Nhi Trung ư ng 28 00 giường-ngày Mức sử ụng kháng sinh trung nh t i các nh vi n thuộc khu vực phía Nam là 20 , 00 giường-ngày, các nh vi n khu vực phía ắc là 2 0 00 giường-ngày và cao nh t t i các nh vi n thuộc khu vực mi n Trung với 00 giường-ngày ác kháng sinh nh m phalosporins được sử ụng ph iến nh t t i t t c các nh vi n, tiếp th o đ là kháng sinh thuộc các nh m P nicillins, Macroli s, Quinolon s ác kháng sinh thế h c như Ph nicols, P nicillins nh y c m với m n ta-lactamas , Lincosami s ít được sử ụng trong đi u tr T i nh vi n B nh Ph i Trung ư ng và nh vi n Vi t ức, kháng sinh P nicillins ph i hợp với ch t ức chế m n ta-lactamas là lựa ch n ph iến nh t các kháng sinh phalosporins thế h 2 và thường được sử ụng h n các phalosporins thế h khác nh vi n Nhi t đới thành ph hí Minh, nh vi n Vi t ức đã kh ng c n sử ụng phalosporins thế h trong đi u tr T i t t c các nh vi n,
7. 6 kháng sinh phalosporins thế h chiếm một phần đáng k trong t ng chi phí v kháng sinh , Th o áo cáo phân tích thực tr ng sử ụng kháng sinh và kháng kháng sinh năm 20 0 của Nh m c ng tác nghi n cứu qu c gia RP - Vi t Nam: T i nh vi n B nh nhi t đới Trung ư ng, các kháng sinh c 00 giường-ngày cao nh t trong năm 200 lần lượt là L vo loxacin 0 , , triaxon 8 , , oxycyclin 2, 8 , mpicillin Sul actam tư ng ứng là 8,8 và , , zithromycin 2, , mip n m 22, 8 , op razon 22, và Str ptomycin 2 , Trong năm 200 , mức ti u thụ của nh m luoroquinolon s và phalosporins thế h tăng gần g p đ i so với năm 2008, đ c bi t mức ti u thụ M rop n m tăng g p 8 lần so với năm 2008 ,8 00 giường-ngày năm 200 so với 0, 00 giường-ngày năm 2008 , các kháng sinh thế h c như mph nicols và phalosporins thế h 1 ho c 2, ít được sử ụng trong đi u tr Qua phân tích chi phí kháng sinh t i 100 b nh vi n được ch n ngẫu nhi n trong c nước, áo cáo này cho iết chi phí kháng sinh so với t ng ti n thu c các V K tuyến tỉnh cao nh t, trung nh chiếm t ng chi phí ti n thu c, kế tiếp là các b nh vi n chuy n khoa tuyến tỉnh , các nh vi n chuy n khoa và đa khoa tuyến trung ư ng tỷ l này lần lượt là 28 và 2 ầu hết các nghi n cứu tr n m t t nh h nh sử ụng kháng sinh ựa vào các chỉ s : Tỷ l b nh nhân được sử ụng kháng sinh, tỷ l kết hợp kháng sinh, tỷ l sử ụng của các lo i kháng sinh Tuy nhi n, chưa đánh giá mức độ, xu hướng sử ụng kháng sinh trong ph m vi toàn b nh vi n, c ng như chưa đánh giá các ki u kết hợp kháng sinh trừ nghi n cứu của i h c ược à Nội và yếu t nh hư ng đến vi c sử ụng kháng sinh trong nh vi n Kết qu từ các nghi n cứu cho th y tùy th o nh vi n, tỷ l b nh nhân được sử ụng kháng sinh và ph i hợp kháng sinh khá cao, c th l n đến tr n 80 các nh vi n c xu hướng thay thế các kháng sinh nh m ta-lactam nh y c m với ta- lactamas ằng các kháng sinh kháng ta-lactamase ho c các kháng sinh ph i hợp với ch t ức chế ta-lactamas các phalosporin thế h
8. 7 trước được thay thế ằng các phalosporin thế h sau, và c xu hướng tăng sử ụng nh m Quinolon 1.3. Một số yếu tố liên quan đến thực trạng sử dụng kháng sinh trong bệnh viện Ngoài m h nh nh tật, c nhi u yếu t nh hư ng đến vi c sử ụng kháng sinh của nh vi n, ao g m các yếu t chủ quan thuộc v n thân người ác s và các yếu t tác động từ n ngoài Các yếu tố thuộc về bác sỹ: ác s thiếu kiến thức v kháng sinh, v t nh h nh vi khu n kháng thu c trong cộng đ ng thiếu được nh vi n hỗ trợ đào t o v sử ụng kháng sinh, kh ng được nh vi n cung c p, cập nhật th ng tin v sử ụng kháng sinh và tài li u hướng ẫn đi u tr phác đ đi u tr th i qu n k đ n, ch n đoán kh ng chắc chắn, sợ đi u tr th t i, mu n làm hài l ng nh nhân, nh hư ng i đ ng nghi p và các c ng ty ược là các yếu t nh hư ng đến vi c sử ụng kháng sinh thuộc v ác s đã được các y văn đ cập đến R m sh 20 2 nghi n cứu đánh giá kiến thức, thái độ, nhận thức của các ác s t i một b nh vi n tuyến tr n tuyến n ộ v sử ụng kháng sinh cho iết trong s ác s tham gia nghi n cứu chỉ c ác s tr lời đúng đ nh ngh a v sử ụng thu c hợp lý c , ác s c ngh qua v các kháng sinh mới nhưng chỉ 8 được đào t o chính thức v kháng sinh mới trong v ng năm qua Kotwani 20 0 th ng qua cuộc th o luận nh m c tr ng tâm với sự tham gia của ác s chăm s c sức kh an đầu trong c l nh vực y tế c ng và y tế tư t i khu vực của thành ph lhi n ộ đã ghi nhận những yếu t quan tr ng nh hư ng đến hành vi k đ n kháng sinh của ác s là: h n đoán kh ng chắc chắn, kiến thức kh ng đầy đủ Kotwani cho rằng đào t o y khoa li n tục cho ác s là một trong những can thi p đ thúc đ y sử ụng kháng sinh hợp lý 2 Moro và cộng sự 200 nghi n cứu t i mi n ắc nước nhằm xác đ nh các yếu t nh hư ng đến k đ n kháng sinh trong chăm s c nhi khoa cho iết trong s ác s nhi khoa được ph ng v n cho rằng ch n đoán kh ng chắc chắn là nguy n nhân hàng đầu của vi c k đ n kháng sinh kh ng thích hợp Theo Holloway (2011) một s lý
9. 8 o ẫn đến sử ụng kháng sinh kh ng hợp lý thuộc v ác s ao g m: K đ n th o th i qu n, áp lực từ phía đ ng nghi p sợ k đ n khác với đ ng nghi p, nh t là đ i với các đ ng nghi p thâm ni n, c chức quy n h n , thiếu các th ng tin khách quan v sử ụng thu c như các hướng ẫn lâm sàng và các n tin v thu c 2 W O 20 2 , đã t ng kết: ác s c th k đ n quá nhi u thu c, sử ụng thu c đắt ti n ho c thu c kh ng thích hợp i v sợ đi u tr th t i, thiếu hi u iết v t nh h nh vi khu n kháng kháng sinh đ a phư ng, thiếu th ng tin v thu c, c ng vi c quá t i, làm th o cách k đ n sai của các đ ng nghi p thâm ni n, cao c p h n làm th o mong đợi của nh nhân nh hư ng i các qu ng cáo của c ng ty thu c ho c v những lợi ích cá nhân v tài chính C yếu t thu c v bệnh viện B nh vi n thiếu các c ng cụ hỗ trợ ác s k đ n kháng sinh hợp lý như phác đ đi u tr chu n, các xét nghi m đ ch n đoán nhanh nhiễm khu n kh ng t chức đào t o, cập nhật kiến thức v kháng sinh cho ác s thiếu giám sát vi c k đ n kháng sinh cung ứng thu c kh ng phù hợp, kh ng đủ ho c quá nhi u là các yếu t nh hư ng đến sử ụng kháng sinh trong nh vi n. Trong nghi n cứu của Kotwani 20 0 các ác s cho rằng sự l ng lẻo trong các quy đ nh v k đ n và phân ph i thu c làm tăng th m v n đ sử ụng kháng sinh kh ng hợp lý ri ng các ác s trong h th ng c ng lập c n cho rằng vi c sử ụng kháng sinh kh ng hợp lý c n o ác s tác động i khoa ược o lượng thu c t n kho quá nhi u, thu c gần hết h n 2 C yếu t thu c v ười bệnh: Th o Moro 200 , mong đợi được k đ n kháng sinh của cha mẹ các nh nhi là yếu t li n quan m nh đến vi c k đ n kháng sinh của ác s , đứng hàng thứ 2, sau yếu t ch y mủ tai Mohamm thực hi n một nghi n cứu cắt ngang t i khoa Nhi t ng hợp của nh vi n à mẹ và trẻ m M ina Sau i ra ia từ tháng đến tháng 2 năm 20 , cho iết ngoài tr nh tr ng của nh nhi, sự k đ n kháng sinh của ác s c n phụ thuộc vào tr nh độ của ác s , mong mu n được k đ n kháng sinh của các cha mẹ nh nhi, nghi n cứu này cho iết h n
10. 9 một nửa ác s 2 nh hư ng i mong mu n của cha mẹ b nh nhi trong vi c k đ n kháng sinh 2 Mong đợi của nh nhân nh hư ng đến vi c k đ n của ác s c ng được ghi nhận trong nghi n cứu của Kotwani 2 ư Vi t Nam, hính phủ và ộ Y tế đã an hành nhi u chính sách li n quan đến sử ụng kháng sinh, ưới đây là một s chính sách c li n quan đến sử ụng kháng sinh trong nh vi n đang hi n hành: nh hư ng của t nh h nh vi khu n kháng thu c: T nh h nh kháng thu c của vi khu n trong cộng đ ng c nh hư ng đến vi c sử ụng kháng sinh trong cộng đ ng c ng như trong nh vi n. Vi c thiếu th ng tin v t nh h nh vi khu n kháng thu c trong cộng đ ng c th ẫn tới lựa ch n kháng sinh kh ng phù hợp trong trường hợp chưa ch n đoán xác đ nh tác nhân gây nh.